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MEDIZINISCHE VORGESCHICHTE

Ausgezeichnet    Gut    Mittelmäßig    Schlecht

JA
NEIN

No to All
  1. Krankenhausaufenthalt wegen Krankheit oder Verletzung
  2. Allergische Reaktion auf
  3. aspirin
    lbuprofen
    paracetamol
    acetaminophen
    codeine
    penicillin
    erythromycin
    tetracyclin
    sulfonamide
    lokalanästhetikum
    fluorid
    chlorhexidine (CHX)
    metalle (nickel, gold, silber) latex
    nüsse
    obst
    sonstiges
  4. Herzprobleme oder kardialen Stent innerhalb der vergangenen sechs Monate
  5. Vorgeschichte einer infektiösen Endokarditis
  6. Künstliche Herzklappe, reparierten Herzdefekt (PFO)
  7. Herzschrittmacher oder implantierten Defibrillator
  8. Orthopädisches Implantat (Gelenkersatz)
  9. Rheumatisches Fieber oder Scharlach
  10. Hohen oder niedrigen Blutdruck
  11. Schlaganfall (Einnahme von Blutverdünnern)
  12. Anämie oder andere Blutkrankheit
  13. Verlängerte Blutungszeit bei einer kleinen Verletzung (INR > 3,5)
  14. Emphysem, Kurzatmigkeit, Sarkoidose
  15. Tuberkolose, Masern, Windpocken
  16. Asthma
  17. Atem- oder Schlafprobleme (z. B. Schlafapnoe, Schnarchen, Sinusitis)
  18. Nierenkrankheit
  19. Leberkrankheit
  20. Gelbsucht
  21. Schilddrüsen- oder Nebenschilddrüsenerkrankung oder Kalziummangel
  22. Hormonmangel
  23. Hohen Cholersterinspiegel oder Einnahme von Statinen
  24. Diabetes  
  25. Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür
  26. Verdauungsprobleme (z. B. Zöliakie, gastrischer Reflux)
  27. Osteoporose/Osteopenie (Einnahme von Bisphosphonaten)
  28. Arthritis
  29. Autoimmunkrankheit (z. B. rheumatoide Arthritis, Lupus, Sklerodermie)
  30. Glaukom
  31. Kontaktlinsen
  32. Kopf- oder Nackenverletzungen
  33. Epilepsie, Schüttelanfälle (Krämpfe)
  34. Neurologische Störungen (ADD/ADHD, Prionkrankheit)
  35. Virale Infektionen und Fieberbläschen
  36. Geschwüre oder Schwellungen im Mund
  37. Nesselsucht, Hautausschlag, Heuschnupfen
  38. Sexuell übertragbare Infektionen oder Krankheiten/humane Papillomviren  
  39. Hepatitis  
  40. HIV/AIDS  
  41. Tumor, abnorme Wucherung
  42. Bestrahlungstherapie
  43. Chemotherapie, Immunsuppresiva
  44. Emotionale Schwierigkeiten
  45. Psychatrische Behandlung
  46. Antidepressiva
  47. Alkohol-/Drogenkonsum
  48. Sind Sie derzeit aufgrund einer anderen Erkrankung in Behandlung?
  49. Ist Ihnen in den vergangenen 24 Stunden eine Veränderung Ihres Gesundheitszustandes aufgefallen? (z. B. Fieber, Schüttelfrost, neu auftretender Husten oder Durchfall)
  50. Nehmen Sie Medikamente zur Gewichtskontrolle ein?
  51. Nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel ein?
  52. Fühlen Sie sich oft erschöpft oder müde?
  53. Leiden Sie unter regelmäßig auftretenden Kopfschmerzen?
  54. Rauchen Sie derzeit, haben Sie früher geraucht oder verwenden Sie rauchlose Tabakprodukte?
  55. Sind Sie sehr empfindlich/sensibel?
  56. Sind Sie oft unglücklich oder deprimiert?
  57. WEIBLICH – Nehmen Sie Empfängnisverhütungsmittel ein?
  58. WEIBLICH – Sind Sie schwanger?
  59. MÄNNLICH – Haben Sie eine Prostatastörung?

Nennen Sie eine derzeitige medizinische Behandlung, bevorstehende Operation, genetische/entwicklungsbedingte Verzögerung oder sonstige Behandlung, die möglicherweise Auswirkungen auf Ihre zahnmedizinische Behandlung haben könnte. (i.e. Botox-, Kollageninjektionen)

Führen Sie alle Medikamente, Nahrungsergänzungsmittel oder Vitaminpräparate auf, die Sie innerhalb der vergangenen zwei Jahre eingenommen haben.


BITTE INFORMIEREN SIE UNS ÜBER ALLE ZUKÜNFTIGEN ÄNDERUNGEN IHRER MEDIZINISCHEN VORGESCHICHTE UND ALLE MEDIKAMENTE, DIE SIE EINNEHMEN.
ZAHNMEDIZINISCHE VORGESCHICHTE

Ausgezeichnet    Gut    Mittelmäßig    Schlecht


3 Monate    4 Monate    6 Monate    12 Monate    Nicht regelmäßig

PERSÖNLICHE VORGESCHICHTE
JA
NEIN

No to All
  1. Haben Sie Angst vor zahnmedizinischen Behandlungen? Schätzen Sie Ihre Angst auf einer Skala
  2. Hatten Sie schon einmal eine schlechte Erfahrung bei einer Zahnbehandlung?
  3. Hatten Sie in der Vergangenheit Komplikationen bei einer Zahnbehandlung?
  4. Hatten Sie schon einmal Probleme mit der Betäubung oder Nebenwirkungen mit einem örtlichen Betäubungsmittel?
  5. Hatten Sie schon einmal eine Zahnspange, eine kieferorthopädische Behandlung oder eine Bisseinstellung?
  6. Wurden Ihnen schon einmal Zähne gezogen?
ZAHNFLEISCH UND KNOCHEN
JA
NEIN

No to All
  1. Haben Sie Zahnfleischbluten oder Schmerzen beim Reinigen mit Zahnbürste oder Zahnseide?
  2. Wurden Sie schon einmal aufgrund einer Zahnfleischerkrankung behandelt oder wurde Ihnen gesagt, dass Sie Knochenschwund an den Zähnen haben?
  3. Haben Sie schon einmal einen unangenehmen Geschmack oder Geruch in Ihrem Mund bemerkt?
  4. Haben Sie ein Familienmitglied mit einer Vorgeschichte von Parodontalerkrankungen?
  5. Ist bei Ihnen schon einmal ein Zahnfleischrückgang aufgetreten?
  6. Haben sich bei Ihnen in der Vergangenheit Zähne allein (ohne eine Verletzung) gelockert oder haben Sie Schwierigkeiten, einen Apfel zu essen?
  7. Verspüren Sie manchmal ein Brennen im Mund?
ZAHNSTRUKTUR
JA
NEIN

No to All
  1. Hatten Sie in den vergangenen 3 Jahren Karies?
  2. Denken Sie, dass Sie zu wenig Speichel im Mund haben oder haben Sie Schluckprobleme beim Essen?
  3. Spüren bzw. bemerken Sie Löcher (z. B. Mulden, Krater) an den Kauflächen Ihrer Zähne?
  4. Reagieren Ihre Zähne empfindlich auf heiße, kalte oder süße Speisen bzw. auf beißen? Vermeiden Sie es, bestimmte Bereiche Ihres Mundes mit der Zahnbürste zu putzen?
  5. Haben Sie Rillen oder Kerben an den Zähnen am Zahnfleischrand?
  6. Haben Sie schon einmal einen Zahn abgebrochen oder anderweitig beschädigt? Hatten Sie schon einmal Zahnschmerzen oder eine defekte Füllung?
  7. Bleiben bei Ihnen regelmäßig Speisereste zwischen den Zähnen zurück?
BISS UND KIEFERGELENK
JA
NEIN

No to All
  1. Haben Sie Probleme mit dem Kiefergelenk? (Schmerzen, Geräusche, eingeschränkte Öffnung, Kieferklemme, Knacken)
  2. Haben Sie das Gefühl, dass Ihr Unterkiefer nach hinten gedrückt wird, wenn Sie die Zähne zusammenbeißen?
  3. Vermeiden Sie bzw. haben Sie Schwierigkeiten beim Kauen von Kaugummi, Karotten, Nüssen, Brötchen und Brot, Müsliriegeln oder anderen harten, trockenen Nahrungsmitteln?
  4. Haben sich Ihre Zähne in den vergangenen 5 Jahren verändert? Sind sie kürzer oder dünner geworden oder sind sie abgenutzt?
  5. Werden Ihre Zähne immer schiefer, enger stehend oder überlappend?
  6. Entwickeln sich zwischen Ihren Zähnen Lücken oder werden Ihre Zähne lockerer?
  7. Haben Sie verschiedene Bissstellungen? Drücken oder bewegen Sie den Kiefer, damit die Zahnreihen übereinander passen?
  8. Legen Sie die Zunge zwischen die Zähne oder drückt die Zunge gegen Ihre Zähne, wenn Sie den Biss schließen?
  9. Kauen Sie Eiswürfel, beißen Sie die Fingernägel, halten Sie Gegenstände mit den Zähnen oder haben Sie andere orale Angewohnheiten?
  10. Knirschen Sie tagsüber mit den Zähnen oder verursachen Sie sich anderweitig Zahnschmerzen?
  11. Haben Sie Schlafprobleme (z. B. Ruhelosigkeit), wachen Sie mit Kopfschmerzen oder Zahnproblemen auf?
  12. Tragen Sie derzeit oder haben Sie je einen Gebissapparat getragen?
AUSSEHEN
JA
NEIN

No to All
  1. Gibt es etwas am Aussehen Ihrer Zähne, dass Sie gerne ändern würden?
  2. Haben Sie schon einmal Ihre Zähne aufgehellt (gebleicht)?
  3. Haben Sie sich schon einmal wegen des Aussehens Ihrer Zähne geschämt?
  4. Sind Sie mit dem Aussehen früherer Zahnbehandlungen unzufrieden?