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ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

Excellent    Bon    Correct    Médiocre

OUI
NON

No to All
  1. une hospitalisation pour maladie ou blessure
  2. une réaction allergique à
  3. l'aspirine
    l'ibuprofène
    paracetamol
    l'acétaminophène
    lacodéine
    lapénicilline
    l'érythromycine
    latétracycline
    au sulfite
    un anesthésiquel local
    au fluorure
    chlorhexidine (CHX)
    àdes métaux (nickel, or, argent) au latex
    des noisettes
    fruit
    autre
  4. des problèmes cardiaques, ou un stent cardiaque dans les six derniers mois
  5. des antécédents endocardite infectieuse
  6. une valvule artificielle, une anomalie cardiaque réparée (PFO)
  7. un stimulateur cardiaque ou un défibrillateur implantable
  8. un implant orthopédique (arthroplastie)
  9. une fièvre rhumatismale ou la scarlatine
  10. une pression sanguine trop basse ou trop élevée
  11. un accident vasculaire cérébral (prescription d’anticoagulants)
  12. une anémie ou autre maladie du sang
  13. des saignements prolongés suite à une légère coupure (INR > 3,5)
  14. un emphysème, un essoufflement, une sarcoïdose
  15. la tuberculose, la rougeole, la varicelle
  16. de l’asthme
  17. des problèmes de respiration ou de sommeil (apnée du sommeil, ronflements, sinus)
  18. une maladie rénale
  19. une maladie du foie
  20. jaunisse
  21. une maladie de la thyroïde, parathyroïdienne ou une carence en calcium
  22. une déficience hormonale
  23. un taux de cholestérol élevé ou prise de statines
  24. un diabète  
  25. un ulcère de l’estomac ou du duodénum
  26. des troubles digestifs (reflux gastrique, maladie coeliaque)
  27. une ostéoporose (prise de bisphosphonates)
  28. de l’arthrite
  29. une maladie auto-immune (polyarthrite rhumatoïde, lupus, sclérodermie)
  30. un glaucome
  31. des lentilles de contact
  32. des blessures à la tête ou au cou
  33. de l’épilepsie, des convulsions (crises d’épilepsie)
  34. des troubles neurologiques (TDA/TDAH, maladies à prions)
  35. des infections virales et de l’herpès labial
  36. des ganglions dans la bouche
  37. de l’urticaire, une éruption cutanée, le rhume des foins
  38. maladie transmise sexuellement  
  39. une hépatite  
  40. VIH/SIDA  
  41. une tumeur, une excroissance anormale
  42. de la radiothérapie
  43. de la chimiothérapie, des médicaments immunosuppresseurs
  44. des difficultés émotionnelles
  45. des traitements psychiatriques
  46. des médicaments antidépresseurs
  47. un problème d’alcool/de drogues
  48. actuellement soigné pour une autre maladie
  49. conscient d’un changement survenu dans votre santé durant les dernières 24heures(fièvre,frissons,toux ou diarrhée)
  50. un traitement pour vous aider à gérer votre poids
  51. des compléments alimentaires
  52. souvent épuisé ou fatigué
  53. des maux de tête fréquents
  54. fumeur, vous avez déjà fumé ou vous utilisez du tabac sans fumée
  55. considéré comme une personne sensible/susceptible
  56. souvent malheureux ou déprimé
  57. FEMME - un traitement contraceptif hormonal (pilule)
  58. FEMME - enceinte
  59. HOMME - des troubles de la prostate

Décrire tout traitement médical en cours, acte chirurgical imminent, retard de développement/géné que ou autres traitements pouvant a ecter votre traitement dentaire. (Botox, injec ons de collagène, par exemple)

Liste de tous les médicaments, compléments et/ou vitamines pris au cours des deux dernières années.


VEUILLEZ NOUS AVISER À L’AVENIR DE TOUT CHANGEMENT DANS VOS ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX OU LES MÉDICAMENTS QUE VOUS PRENEZ.
HISTORIQUE DENTAIRE

Excellent    Bon    Correct    Médiocre


3 mois    4 mois    6 mois    12 mois    Pas régulièrement

ANTÉCÉDENTS PERSONNELS
OUI
NON

No to All
  1. Avez-vous peur des soins dentaires?
  2. Avez-vous connu par le passé une expérience dentaire déplaisante?
  3. Avez-vous déjà eu des complications suite à un traitement dentaire?
  4. Avez-vous déjà rencontré des problèmes d’efficacité de l’anesthésie , ou fait des réactions à un anesthésique local?
  5. Avez-vous déjà eu des bagues, un traitement orthodontique ou un traitement d’ajustement de l’occlusion?
  6. Avez-vous déjà subi une extraction dentaire?
GENCIVES ET OS
OUI
NON

No to All
  1. Est-ce que vos gencives saignent ou vous font mal lorsque vous vous brossez les dents ou utilisez du fil dentaire?
  2. Avez-vous jamais reçu un traitement pour une maladie des gencives ou été informé que vous aviez perdu de l’os autour de vos dents?
  3. Avez-vous déjà remarqué une odeur ou un goût désagréable dans votre bouche?
  4. Y a-t-il des antécédents de maladies parodontales dans votre famille?
  5. Avez-vous déjà remarqué des déchaussements au niveau des gencives?
  6. Avez-vous déjà eu des dents qui bougent (sans qu’il s’agisse d’un accident, ou avez-vous du mal à croquer dans une pomme?
  7. Avez-vous éprouvé une sensation de brûlure dans la bouche?
STRUCTURE DES DENTS
OUI
NON

No to All
  1. Avez-vous eu des caries ces 3 dernières années?
  2. Avez-vous l’impression que vous ne salivez pas assez, ou éprouvez-vous des difficultés à avaler des aliments?
  3. Sentez-vous ou voyez-vous des trous (petitscratères, irrégularités)à la surface de vos dents, à l’endroit où vous mordez?
  4. Vos dents sont-elles sensibles au chaud, au froid, aux sucreries? Y a-t-il une partie de votre bouche que vous évitez de brosser?
  5. Avez-vous des rainures ou des encoches sur vos dents, près de la ligne des gencives?
  6. Avez-vous déjà eu des dents cassées ou ébréchées, mal aux dents ou un plombage cassé?
  7. Vous arrive-t-il fréquemment que des aliments restent coincés entre vos dents?
OCCLUSION ET ARTICULATION DE LA MÂCHOIRE
OUI
NON

No to All
  1. Avez-vous des problèmes avec l’articulation de votre mâchoire? (douleur, bruits, ouverture limitée, verrouillage, claquements...)
  2. Avez-vous l’impression que votre mâchoire inférieure recule lorsque vous mordez?
  3. Éprouvez-vous des difficultés à mâcher du chewing-gum, à manger des carottes, des noix, des bagels, de la baguette, des barres protéinées ou tout autre aliment dur et sec?
  4. Vos dents ont-elles changé au cours des 5 dernières années? Vous paraissent-elles plus courtes, plus fines ou usées?
  5. Vos dents sont-elles moins bien alignées qu’avant? Est-ce qu’elles se chevauchent?
  6. Avez-vous l’impression que vos dents sont plus espacées ou qu’elles sont moins solidement attachées?
  7. Devez-vous déplacer votre mâchoire ou faire des efforts spécifiques pour que vos dents s’emboîtent?
  8. Placez-vous votre langue entre vos dents ou fermez-vous vos dents contre votre langue?
  9. Vous arrive-t-il de croquer des glaçons, de vous ronger les ongles, de tenir des objets avec vos dents? Avez-vous d’autres habitudes spécifiques à ce niveau?
  10. Serrez-vous les dents pendant la journée? Vous arrive-t-il de vous faire mal?
  11. Avez-vous des problèmes de sommeil (agitation, par exemple), vous arrive-t-il de vous réveiller avec un mal de tête ou une impression étrange au niveau des dents?
  12. Portez-vous ou avez-vous déjà porté une gouttière pour dormir la nuit?
CARACTÉRISTIQUES DU SOURIRE
OUI
NON

No to All
  1. Y a-t-il quoi que ce soit sur l’apparence de vos dents que vous aimeriez changer?
  2. Vous êtes-vous déjà blanchi les dents?
  3. Vous êtes-vous déjà senti mal à l’aise à propos de l’apparence de vos dents?
  4. Avez-vous déjà été déçu par un travail sur vos dents, par le passé?