Central Office

Registration Form (Adult)

Personal Information
Emergency Contact
醫療史

很好    較好    一般    較差


全部否
  1. 因患病或受傷住院
  2. 對以下物品/程序過敏
  3. aspirin
    ibuprofen
    paracetamol
    acetaminophen
    codeine
    penicillin
    erythromycin
    tetracycline
    sulfa
    local anesthetic
    fluoride
    chlorhexidine (CHX)
    metals (nickel, gold, sliver) latex
    nuts
    fruit
    other
  4. 過去六個月內出現心臟問題或安放心臟支架
  5. 感染性心內膜炎病史
  6. 人工心臟、修復心臟缺陷(PFO)
  7. 心臟起搏器或可植入除顫器
  8. 整形外科植入(關節置換術)
  9. 風濕熱或猩紅熱
  10. 高血壓或低血壓
  11. 中風(服用血液稀釋劑)
  12. 貧血症或其他血液障礙
  13. 因輕微的切傷長時間流血(國際標準化比率(INR)> 3.5)
  14. 肺氣腫、氣促、肉狀瘤病
  15. 肺結核、麻疹、水痘
  16. 哮喘
  17. 呼吸或睡眠問題(即睡眠呼吸暫停、打鼾、鼻竇)
  18. 腎病
  19. 肝病
  20. 黃疸
  21. 甲狀腺、副甲狀腺或缺鈣
  22. 激素缺乏症
  23. 高膽固醇或在服用他汀類藥物
  24. 糖尿病  
  25. 胃潰瘍或十二指腸潰瘍
  26. 消化障礙(即乳糜瀉、胃反酸)
  27. 骨質疏鬆症/骨量減少(即在服用二膦酸鹽藥)
  28. 關節炎
  29. 自體免疫性疾病(即風濕性關節炎、狼瘡、硬皮病)
  30. 青光眼
  31. 隱形鏡片
  32. 頭部或頸部受傷
  33. 癲癇、驚厥(癲癇發作)
  34. 神經病學障礙 (注意力缺失症 (ADD) / 注意力缺失多動症 (ADHD)、朊病毒病)
  35. 病毒性感染和唇皰疹
  36. 口腔內任何腫塊或紅腫
  37. 蕁麻疹、皮疹、花粉熱
  38. 軟組織感染 ( STI ) /性病 ( STD ) / 人乳頭狀瘤病毒 (HPV)  
  39. 肝炎  
  40. 艾滋病病毒 ( HIV ) /艾滋病 ( AIDS )  
  41. 腫瘤,異常生長
  42. 放射療法
  43. 化療、免抑制疫力藥物
  44. 情緒問題
  45. 精神病治療
  46. 抗憂鬱藥
  47. 酗酒/吸毒
  48. 目前正在接受任何其他疾病治療
  49. 在過去 24 小時內注意到你的健康狀況發生變化 (即發燒、寒顫、新出現的咳嗽或腹瀉)
  50. 服用控制體重的藥物
  51. 服用營養補充劑
  52. 經常感到疲憊或疲倦
  53. 經常出現頭痛
  54. 抽煙、以前抽煙或抽吸無煙煙草
  55. 被視為易怒/敏感的人
  56. 經常不快樂或憂鬱
  57. 服用避孕藥
  58. 目前在懷孕
  59. 前列腺疾病

請描述任何目前接受的治療、即將接受的手術、遺傳/發育遲緩或可能影響你的牙科治療的其他治療。(即肉毒桿菌、膠原蛋白注射)

請列出過去兩年內服用的所有藥物、營養補充劑和/或維他命。


今後如果出現任何醫療史或服用的任何藥物變化,請通知我們。
牙病治療史

很好    較好    一般    較差


每三個月    每四個月    每六個月    每十二個月    不定期

個人病史


全部否
  1. 你是否害怕接受牙科治療? 你的害怕程度有多高?
  2. 你是否曾經有過不愉快的牙科治療經歷?
  3. 你是否曾因以前的牙齒治療出現併發症?
  4. 你是否曾經在麻醉時遇到麻煩或對局麻有任何反應?
  5. 你是否曾裝過牙套、接受過牙矯正術或咬合調整?
  6. 你是否曾拔牙或有從未長出的缺失牙齒?
牙齦和骨骼


全部否
  1. 你在刷牙或用牙線時牙齦是否出血或疼痛?
  2. 你是否曾接受過牙齦病治療或被告知你的牙周骨質流失?
  3. 你是否曾注意到口內有難聞的味道或氣味?
  4. 你的家中是否有任何人患牙周病?
  5. 你是否曾出現過牙齦萎縮?
  6. 你是否曾出現過牙齒自動(未受傷)變鬆或在吃蘋果時有困難?
  7. 你是否曾出現過與牙齒無關的口腔內發熱或疼痛的感覺?
牙齒結構


全部否
  1. 你在過去三年內是否曾出現過任何蛀牙?
  2. 你口腔內的唾液量是否過少或在吞嚥任何食物時有困難?
  3. 你是否感到或注意到你的牙齒咬合面上有任何牙洞(即點蝕、坑洞)?
  4. 你是否有任何對熱、冷、咬東西、甜食敏感的牙齒或避免刷口腔內的任何部位?
  5. 你的牙齦線附近的牙齒是否有凹槽或凹痕?
  6. 你是否曾出現過斷牙、碎裂牙齒、牙痛或牙隱裂補牙?
  7. 你是否經常有食物卡在牙縫中?
咬合和下頜關節


全部否
  1. 你是否有下頜關節問題?(疼痛、聲響、張開受限、鎖住、脫落)
  2. 當你將牙齒咬合時,是否有下頜被往後推的感覺?
  3. 你是否避免咀嚼口香糖、胡蘿蔔、堅果、百吉餅、法式長棍麵包、高蛋白營養棒或其他乾硬的食物或在吃這些食物時有困難?
  4. 你的牙齒在過去五年內是否發生變化 — 變短、變薄或磨損?
  5. 你的牙齒是否變得更歪斜、擁擠或重疊?
  6. 你是否出現牙縫或牙齒變得更鬆?
  7. 你是否需要一次以上咬、擠或移動下頜才能使牙齒對齊?
  8. 你是否將舌頭放在牙齒之間或在合上牙齒時抵在舌頭上?
  9. 你是否咀嚼冰塊、咬指甲、用牙齒咬住東西或有任何其他口腔習慣?
  10. 你在白天是否咬緊牙齒使牙齒產生疼痛感?
  11. 你是否有睡眠問題(即不安穩)、醒來時感到頭痛或牙齒不舒服?
  12. 你是否佩戴或曾經佩戴咬合裝置?
微笑特徵


全部否
  1. 是否有任何希望改變的牙齒外觀問題?
  2. 你是否曾漂白牙齒?
  3. 你是否曾對自己的牙齒外觀感到不舒服或不自在?
  4. 你是否曾對以前接受的牙科診治感到失望?