THPDental - Registration Form (Adult)

Personal Information

Title*

Gender*

Last Name*

First Name*

Date of Birth*

Home Address*

Home Telephone

Office Telephone

Email*

Mobile*

HKID No. / Passport No.*

Occupation

Nationality

Referred By (Please specify)

Referral Name / Tel.

Emergency Contact

Emergency Contact Person*

Relationship*

Emergency Contact Number*

MEDIZINISCHE VORGESCHICHTE

Name des Arztes/Fachgebiet

Letzte ärztliche Untersuchung*

Grund*

Wie schätzen Sie Ihren allgemeinen Gesundheitszustand ein?*
Ausgezeichnet Gut Mittelmäßig Schlecht

HABEN/ERHALTEN SIE DERZEIT oder HATTEN/ERHIELTEN SIE IN DER VERGANGENHEIT*:

NEIN

No to All

Krankenhausaufenthalt wegen Krankheit oder Verletzung

Allergische Reaktion auf

aspirin
lbuprofen
paracetamol
acetaminophen
codeine
penicillin
erythromycin
tetracyclin
sulfonamide
lokalanästhetikum
fluorid

chlorhexidine (CHX)
metalle (nickel, gold, silber) latex
nüsse
obst
sonstiges

Herzprobleme oder kardialen Stent innerhalb der vergangenen sechs Monate

Vorgeschichte einer infektiösen Endokarditis

Künstliche Herzklappe, reparierten Herzdefekt (PFO)

Herzschrittmacher oder implantierten Defibrillator

Orthopädisches Implantat (Gelenkersatz)

Rheumatisches Fieber oder Scharlach

Hohen oder niedrigen Blutdruck

Schlaganfall (Einnahme von Blutverdünnern)

Anämie oder andere Blutkrankheit

Verlängerte Blutungszeit bei einer kleinen Verletzung (INR > 3,5)

Emphysem, Kurzatmigkeit, Sarkoidose

Tuberkolose, Masern, Windpocken

Asthma

Atem- oder Schlafprobleme (z. B. Schlafapnoe, Schnarchen, Sinusitis)

Nierenkrankheit

Leberkrankheit

Gelbsucht

Schilddrüsen- oder Nebenschilddrüsenerkrankung oder Kalziummangel

Hormonmangel

Hohen Cholersterinspiegel oder Einnahme von Statinen

Diabetes

Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür

Verdauungsprobleme (z. B. Zöliakie, gastrischer Reflux)

Osteoporose/Osteopenie (Einnahme von Bisphosphonaten)

Arthritis

Autoimmunkrankheit (z. B. rheumatoide Arthritis, Lupus, Sklerodermie)

Glaukom

Kontaktlinsen

Kopf- oder Nackenverletzungen

Epilepsie, Schüttelanfälle (Krämpfe)

Neurologische Störungen (ADD/ADHD, Prionkrankheit)

Virale Infektionen und Fieberbläschen

Geschwüre oder Schwellungen im Mund

Nesselsucht, Hautausschlag, Heuschnupfen

Sexuell übertragbare Infektionen oder Krankheiten/humane Papillomviren

Hepatitis

HIV/AIDS

Tumor, abnorme Wucherung

Bestrahlungstherapie

Chemotherapie, Immunsuppresiva

Emotionale Schwierigkeiten

Psychatrische Behandlung

Antidepressiva

Alkohol-/Drogenkonsum

WEITERE ANGABEN:

Sind Sie derzeit aufgrund einer anderen Erkrankung in Behandlung?

Ist Ihnen in den vergangenen 24 Stunden eine Veränderung Ihres Gesundheitszustandes aufgefallen? (z. B. Fieber, Schüttelfrost, neu auftretender Husten oder Durchfall)

Nehmen Sie Medikamente zur Gewichtskontrolle ein?

Nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel ein?

Fühlen Sie sich oft erschöpft oder müde?

Leiden Sie unter regelmäßig auftretenden Kopfschmerzen?

Rauchen Sie derzeit, haben Sie früher geraucht oder verwenden Sie rauchlose Tabakprodukte?

Sind Sie sehr empfindlich/sensibel?

Sind Sie oft unglücklich oder deprimiert?

WEIBLICH – Nehmen Sie Empfängnisverhütungsmittel ein?

WEIBLICH – Sind Sie schwanger?

MÄNNLICH – Haben Sie eine Prostatastörung?

Nennen Sie eine derzeitige medizinische Behandlung, bevorstehende Operation, genetische/entwicklungsbedingte Verzögerung oder sonstige Behandlung, die möglicherweise Auswirkungen auf Ihre zahnmedizinische Behandlung haben könnte. (i.e. Botox-, Kollageninjektionen)

Führen Sie alle Medikamente, Nahrungsergänzungsmittel oder Vitaminpräparate auf, die Sie innerhalb der vergangenen zwei Jahre eingenommen haben.

Präparat

Grund

BITTE INFORMIEREN SIE UNS ÜBER ALLE ZUKÜNFTIGEN ÄNDERUNGEN IHRER MEDIZINISCHEN VORGESCHICHTE UND ALLE MEDIKAMENTE, DIE SIE EINNEHMEN.

ZAHNMEDIZINISCHE VORGESCHICHTE

Wie bewerten Sie den Zustand Ihres Mundes?*
Ausgezeichnet Gut Mittelmäßig Schlecht

Vorheriger Zahnarzt

Wie lange waren Sie Patient?

Datum der letzten Zahnuntersuchung

Datum der letzten Röntgenaufnahmen

Datum der letzten Behandlung (nicht Zahnreinigung)

Ich gehe regelmäßig zum Zahnarzt alle*:
3 Monate 4 Monate 6 Monate 12 Monate Nicht regelmäßig

Was ist ihr unmittelbares anliegen?

PERSÖNLICHE VORGESCHICHTE

BITTE BEANTWORTEN SIE DIE FOLGENDEN FRAGEN MIT JA ODER NEIN*:

NEIN

No to All

Haben Sie Angst vor zahnmedizinischen Behandlungen? Schätzen Sie Ihre Angst auf einer Skala

Hatten Sie schon einmal eine schlechte Erfahrung bei einer Zahnbehandlung?

Hatten Sie in der Vergangenheit Komplikationen bei einer Zahnbehandlung?

Hatten Sie schon einmal Probleme mit der Betäubung oder Nebenwirkungen mit einem örtlichen Betäubungsmittel?

Hatten Sie schon einmal eine Zahnspange, eine kieferorthopädische Behandlung oder eine Bisseinstellung?

Wurden Ihnen schon einmal Zähne gezogen?

ZAHNFLEISCH UND KNOCHEN

BITTE BEANTWORTEN SIE DIE FOLGENDEN FRAGEN MIT JA ODER NEIN*:

NEIN

No to All

Haben Sie Zahnfleischbluten oder Schmerzen beim Reinigen mit Zahnbürste oder Zahnseide?

Wurden Sie schon einmal aufgrund einer Zahnfleischerkrankung behandelt oder wurde Ihnen gesagt, dass Sie Knochenschwund an den Zähnen haben?

Haben Sie schon einmal einen unangenehmen Geschmack oder Geruch in Ihrem Mund bemerkt?

Haben Sie ein Familienmitglied mit einer Vorgeschichte von Parodontalerkrankungen?

Ist bei Ihnen schon einmal ein Zahnfleischrückgang aufgetreten?

Haben sich bei Ihnen in der Vergangenheit Zähne allein (ohne eine Verletzung) gelockert oder haben Sie Schwierigkeiten, einen Apfel zu essen?

Verspüren Sie manchmal ein Brennen im Mund?

ZAHNSTRUKTUR

BITTE BEANTWORTEN SIE DIE FOLGENDEN FRAGEN MIT JA ODER NEIN*:

NEIN

No to All

Hatten Sie in den vergangenen 3 Jahren Karies?

Denken Sie, dass Sie zu wenig Speichel im Mund haben oder haben Sie Schluckprobleme beim Essen?

Spüren bzw. bemerken Sie Löcher (z. B. Mulden, Krater) an den Kauflächen Ihrer Zähne?

Reagieren Ihre Zähne empfindlich auf heiße, kalte oder süße Speisen bzw. auf beißen? Vermeiden Sie es, bestimmte Bereiche Ihres Mundes mit der Zahnbürste zu putzen?

Haben Sie Rillen oder Kerben an den Zähnen am Zahnfleischrand?

Haben Sie schon einmal einen Zahn abgebrochen oder anderweitig beschädigt? Hatten Sie schon einmal Zahnschmerzen oder eine defekte Füllung?

Bleiben bei Ihnen regelmäßig Speisereste zwischen den Zähnen zurück?

BISS UND KIEFERGELENK

BITTE BEANTWORTEN SIE DIE FOLGENDEN FRAGEN MIT JA ODER NEIN*:

NEIN

No to All

Haben Sie Probleme mit dem Kiefergelenk? (Schmerzen, Geräusche, eingeschränkte Öffnung, Kieferklemme, Knacken)

Haben Sie das Gefühl, dass Ihr Unterkiefer nach hinten gedrückt wird, wenn Sie die Zähne zusammenbeißen?

Vermeiden Sie bzw. haben Sie Schwierigkeiten beim Kauen von Kaugummi, Karotten, Nüssen, Brötchen und Brot, Müsliriegeln oder anderen harten, trockenen Nahrungsmitteln?

Haben sich Ihre Zähne in den vergangenen 5 Jahren verändert? Sind sie kürzer oder dünner geworden oder sind sie abgenutzt?

Werden Ihre Zähne immer schiefer, enger stehend oder überlappend?

Entwickeln sich zwischen Ihren Zähnen Lücken oder werden Ihre Zähne lockerer?

Haben Sie verschiedene Bissstellungen? Drücken oder bewegen Sie den Kiefer, damit die Zahnreihen übereinander passen?

Legen Sie die Zunge zwischen die Zähne oder drückt die Zunge gegen Ihre Zähne, wenn Sie den Biss schließen?

Kauen Sie Eiswürfel, beißen Sie die Fingernägel, halten Sie Gegenstände mit den Zähnen oder haben Sie andere orale Angewohnheiten?

Knirschen Sie tagsüber mit den Zähnen oder verursachen Sie sich anderweitig Zahnschmerzen?

Haben Sie Schlafprobleme (z. B. Ruhelosigkeit), wachen Sie mit Kopfschmerzen oder Zahnproblemen auf?

Tragen Sie derzeit oder haben Sie je einen Gebissapparat getragen?

AUSSEHEN

BITTE BEANTWORTEN SIE DIE FOLGENDEN FRAGEN MIT JA ODER NEIN*:

NEIN

No to All

Gibt es etwas am Aussehen Ihrer Zähne, dass Sie gerne ändern würden?

Haben Sie schon einmal Ihre Zähne aufgehellt (gebleicht)?

Haben Sie sich schon einmal wegen des Aussehens Ihrer Zähne geschämt?

Sind Sie mit dem Aussehen früherer Zahnbehandlungen unzufrieden?

*I certify that the above information is complete and accurate.

Signature*

Personal Notes/Dental Notes (Official Use)

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