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ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

Excellent    Bon    Correct    Médiocre

OUI
NON

No to All
  1. une hospitalisation pour maladie ou blessure
  2. une réaction allergique à
    3. l'aspirine
    l'ibuprofène
    paracetamol
    l'acétaminophène
    lacodéine
    lapénicilline
    l'érythromycine
    latétracycline
    au sulfite
    un anesthésiquel local
    au fluorure
    chlorhexidine (CHX)
    àdes métaux (nickel, or, argent) au latex
    des noisettes
    fruit
    autre
  3. des problèmes cardiaques, ou un stent cardiaque dans les six derniers mois  
  4. des antécédents endocardite infectieuse  
  5. une valvule artificielle, une anomalie cardiaque réparée (PFO)  
  6. un stimulateur cardiaque ou un défibrillateur implantable  
  7. un implant orthopédique (arthroplastie)  
  8. une fièvre rhumatismale ou la scarlatine  
  9. une pression sanguine trop basse ou trop élevée  
  10. un accident vasculaire cérébral (prescription d’anticoagulants)  
  11. une anémie ou autre maladie du sang  
  12. des saignements prolongés suite à une légère coupure (INR > 3,5)  
  13. un emphysème, un essoufflement, une sarcoïdose  
  14. la tuberculose, la rougeole, la varicelle  
  15. de l’asthme  
  16. des problèmes de respiration ou de sommeil (apnée du sommeil, ronflements, sinus)  
  17. une maladie rénale  
  18. une maladie du foie  
  19. jaunisse  
  20. une maladie de la thyroïde, parathyroïdienne ou une carence en calcium  
  21. une déficience hormonale  
  22. un taux de cholestérol élevé ou prise de statines  
  23. un diabète  
  24. un ulcère de l’estomac ou du duodénum  
  25. des troubles digestifs (reflux gastrique, maladie coeliaque)  
  26. une ostéoporose (prise de bisphosphonates)  
  27. de l’arthrite  
  28. une maladie auto-immune (polyarthrite rhumatoïde, lupus, sclérodermie)  
  29. un glaucome  
  30. des lentilles de contact  
  31. des blessures à la tête ou au cou  
  32. de l’épilepsie, des convulsions (crises d’épilepsie)  
  33. des troubles neurologiques (TDA/TDAH, maladies à prions)  
  34. des infections virales et de l’herpès labial  
  35. des ganglions dans la bouche  
  36. de l’urticaire, une éruption cutanée, le rhume des foins  
  37. maladie transmise sexuellement  
  38. une hépatite  
  39. VIH/SIDA  
  40. une tumeur, une excroissance anormale  
  41. de la radiothérapie  
  42. de la chimiothérapie, des médicaments immunosuppresseurs  
  43. des difficultés émotionnelles  
  44. des traitements psychiatriques  
  45. des médicaments antidépresseurs  
  46. un problème d’alcool/de drogues  
  47. actuellement soigné pour une autre maladie  
  48. conscient d’un changement survenu dans votre santé durant les dernières 24heures(fièvre,frissons,toux ou diarrhée)  
  49. un traitement pour vous aider à gérer votre poids  
  50. des compléments alimentaires  
  51. souvent épuisé ou fatigué  
  52. des maux de tête fréquents  
  53. fumeur, vous avez déjà fumé ou vous utilisez du tabac sans fumée  
  54. considéré comme une personne sensible/susceptible  
  55. souvent malheureux ou déprimé  
  56. FEMME - un traitement contraceptif hormonal (pilule)  
  57. FEMME - enceinte  
  58. HOMME - des troubles de la prostate  

Décrire tout traitement médical en cours, acte chirurgical imminent, retard de développement/géné que ou autres traitements pouvant a ecter votre traitement dentaire. (Botox, injec ons de collagène, par exemple)

Liste de tous les médicaments, compléments et/ou vitamines pris au cours des deux dernières années.


VEUILLEZ NOUS AVISER À L’AVENIR DE TOUT CHANGEMENT DANS VOS ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX OU LES MÉDICAMENTS QUE VOUS PRENEZ.
HISTORIQUE DENTAIRE

Excellent    Bon    Correct    Médiocre


3 mois    4 mois    6 mois    12 mois    Pas régulièrement

ANTÉCÉDENTS PERSONNELS
OUI
NON

No to All
  1. Avez-vous peur des soins dentaires?  
  2. Avez-vous connu par le passé une expérience dentaire déplaisante?  
  3. Avez-vous déjà eu des complications suite à un traitement dentaire?  
  4. Avez-vous déjà rencontré des problèmes d’efficacité de l’anesthésie , ou fait des réactions à un anesthésique local?  
  5. Avez-vous déjà eu des bagues, un traitement orthodontique ou un traitement d’ajustement de l’occlusion?  
  6. Avez-vous déjà subi une extraction dentaire?  
GENCIVES ET OS
OUI
NON

No to All
  1. Est-ce que vos gencives saignent ou vous font mal lorsque vous vous brossez les dents ou utilisez du fil dentaire?  
  2. Avez-vous jamais reçu un traitement pour une maladie des gencives ou été informé que vous aviez perdu de l’os autour de vos dents?  
  3. Avez-vous déjà remarqué une odeur ou un goût désagréable dans votre bouche?  
  4. Y a-t-il des antécédents de maladies parodontales dans votre famille?  
  5. Avez-vous déjà remarqué des déchaussements au niveau des gencives?  
  6. Avez-vous déjà eu des dents qui bougent (sans qu’il s’agisse d’un accident, ou avez-vous du mal à croquer dans une pomme?  
  7. Avez-vous éprouvé une sensation de brûlure dans la bouche?  
STRUCTURE DES DENTS
OUI
NON

No to All
  1. Avez-vous eu des caries ces 3 dernières années?  
  2. Avez-vous l’impression que vous ne salivez pas assez, ou éprouvez-vous des difficultés à avaler des aliments?  
  3. Sentez-vous ou voyez-vous des trous (petitscratères, irrégularités)à la surface de vos dents, à l’endroit où vous mordez?  
  4. Vos dents sont-elles sensibles au chaud, au froid, aux sucreries? Y a-t-il une partie de votre bouche que vous évitez de brosser?  
  5. Avez-vous des rainures ou des encoches sur vos dents, près de la ligne des gencives?  
  6. Avez-vous déjà eu des dents cassées ou ébréchées, mal aux dents ou un plombage cassé?  
  7. Vous arrive-t-il fréquemment que des aliments restent coincés entre vos dents?  
OCCLUSION ET ARTICULATION DE LA MÂCHOIRE
OUI
NON

No to All
  1. Avez-vous des problèmes avec l’articulation de votre mâchoire? (douleur, bruits, ouverture limitée, verrouillage, claquements...)  
  2. Avez-vous l’impression que votre mâchoire inférieure recule lorsque vous mordez?  
  3. Éprouvez-vous des difficultés à mâcher du chewing-gum, à manger des carottes, des noix, des bagels, de la baguette, des barres protéinées ou tout autre aliment dur et sec?  
  4. Vos dents ont-elles changé au cours des 5 dernières années? Vous paraissent-elles plus courtes, plus fines ou usées?  
  5. Vos dents sont-elles moins bien alignées qu’avant? Est-ce qu’elles se chevauchent?  
  6. Avez-vous l’impression que vos dents sont plus espacées ou qu’elles sont moins solidement attachées?  
  7. Devez-vous déplacer votre mâchoire ou faire des efforts spécifiques pour que vos dents s’emboîtent?  
  8. Placez-vous votre langue entre vos dents ou fermez-vous vos dents contre votre langue?  
  9. Vous arrive-t-il de croquer des glaçons, de vous ronger les ongles, de tenir des objets avec vos dents? Avez-vous d’autres habitudes spécifiques à ce niveau?  
  10. Serrez-vous les dents pendant la journée? Vous arrive-t-il de vous faire mal?  
  11. Avez-vous des problèmes de sommeil (agitation, par exemple), vous arrive-t-il de vous réveiller avec un mal de tête ou une impression étrange au niveau des dents?  
  12. Portez-vous ou avez-vous déjà porté une gouttière pour dormir la nuit?  
CARACTÉRISTIQUES DU SOURIRE
OUI
NON

No to All
  1. Y a-t-il quoi que ce soit sur l’apparence de vos dents que vous aimeriez changer?  
  2. Vous êtes-vous déjà blanchi les dents?  
  3. Vous êtes-vous déjà senti mal à l’aise à propos de l’apparence de vos dents?  
  4. Avez-vous déjà été déçu par un travail sur vos dents, par le passé?