Central Office
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Personal Information 個人資料
Last Name 姓*
First Name 名*
Chinese Name 中文姓名
Title 稱謂*
Mr
Mrs
Ms
Mstr
Gender 性別*
Male 男
Female 女
Date of Birth 出生日期*
Home Address 住址地址*
Telephone No. 住宅電話
Mobile 電話*
HKID No. / Passport No. 身分證/護照號碼*
HKID 身分證
Passport 護照號碼
Nationality 國籍*
Email 電郵*
How do you find us? 如何認識我們?*
Friends / Relatives / Colleagues 親友同事推薦
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News (Website, TV) 新聞媒體(網站,電視節目)
School Talk 學校講座
Corporate Collaboration 公司合作
Referral Name / Tel. 推薦人姓名/電話
Emergency Contact 緊急聯絡人
Contact Person 聯絡人姓名*
Relationship 與聯絡人關係*
Contact Number 聯絡人電話*
Medical History 病歷紀錄
Do you have or have had any of the following? Please check all that apply.
您是否有或曾經有過以下任何一種情況?請勾選所有適用的選項。
High Blood Pressure
高血壓
Diabetes
糖尿病
Smoker
吸煙者
Rheumatoid Arthritis
類風濕性關節炎
Heart Disease
心血管疾病
Asthma
哮喘
AIDS/HIV
愛滋病/愛滋病毒
Pregnant
懷孕
Heart Surgery / Stents
心臟手術/支架
Respiratory Problems
呼吸系統疾病
Anemia
貧血
Epilepsy
癲癇
Pacemaker
心臟起搏器
Tuberculosis
結核病
Blood Disease
血病
Kidney Disease
腎臟病
Stroke
中風
Cancer
癌症
Excessive Bleeding
出血過多
Liver Disease
肝病
Others 其他
Are you allergic to any medication? 是否有藥物過敏?*
Current medications 現正服用的藥物
Dental History
Last dental visit 最近一次就醫日期
Dentist name 牙醫名稱
Regular visit 定期檢查*
Please Select 請選擇
Yes 是
No 否
Reason for last dental visit?
最近一次就醫的原因
Check up 定期檢查
Emergency treatment 急症處理
Treatment (fillings, crowns etc) 牙科治療(補牙、牙套等)
Do you suffer from any joint pain or clicking?*
是否有任何下頜關節疼痛(如疼痛、聲響)?*
Yes 是
No 否
Have you had orthodontic treatment or had your bite adjusted?*
是否做過畸正治療或調整過你的咬合?*
Yes 是
No 否
Are you fearful of dental treatment?*
是否恐懼牙科治療?*
Yes 是
No 否
Are you happy with your smile or colour of your teeth?*
您對自己的笑容或牙齒顏色滿意嗎?*
Yes 是
No 否
*I certify that the above information is complete and accurate.
我保證上述信息是完整和準確的。
Signature 簽署*